Rehabilitación pulmonar

El programa de rehabilitación pulmonar constituye hoy parte integral del tratamiento de los pacientes con enfermedades respiratorias crónica que permanecen sintomáticos o continúan con reducción de la función pulmonar a pesar del tratamiento médico convencional, además de tener un compromiso respiratorio desventaja mecánica secundaria a la hiperinsuflación pulmonar, desnutrición fatiga diafragmática miopatía por esteroides anormalidades electrolíticas) estos pacientes presentan morbilidades secundarias como:

-Disfunción de los músculos periféricos

-Anormalidades nutricionales:(obesidad, pérdida de la masa corporal)

-Compromiso cardiaco: (desacondicionamiento)

-Enfermedades esqueléticas:(osteoporosis y cifoescoliosis)

-Déficits sensoriales(visión y audición)

-Déficits psicosociales:ansiedad, depresión, culpa, pánico, dependencia, dificultad cognitiva,

-Trastornos del sueño y disfunción sexual

OBJETIVOS

*Reducción de los síntomas

*Evitar la progresividad de la enfermedad

*Aumentar la tolerancia y el desempeño en los ejercicios

*Evitar complicaciones

*Mejorar la calidad de vida y reducir la mortalidad

INDICACIONES:

-Disnea durante el reposo o el ejercicio

-Hipoxemia o hipercapnia

-Tolerancia reducida al ejercicio o descenso de la capacidad de realizar las actividades de la vida diaria

-Necesidad de intervención quirúrgica

-Insuficiencia respiratoria crónica y necesidad iniciar la ventilación mecánica

-Dependencia de la ventilación mecánica

-Atención en el departamento de emergencia y salud

CONTRAINDICACIONES:

-Angina inestable e infarto agudo de miocardio reciente

-Cor pulmonar agudo

-Hipertensión pulmonar grave

-Disfunción hepática

-Déficits cognitivo grave

-El paciente fumador solo se debe incluir si estuviera involucrado en un programa dirigido a la   cesación del tabaquismo

EVALUACIÓN DEL PACIENTE:

La evaluación del paciente es muy importante para su tratamiento y debe constar de los siguientes puntos:

-historia clínica (motivo de consulta,antecedentes de la enfermedad actual, antecedentes personales y familiares

-Examen físico: inspección, palpación, percusión y auscultación pulmonar

-Interpretación de los principales exámenes complementarios

-Prueba de la función pulmonar

-Gases en sangre arterial

-Radiografía de tórax electrocardiograma

-Fuerza y endurance de los músculos respiratorios

-Conocimiento de la medicación

-Evaluación de la capacidad funcional

-Determinación de las limitaciones físicas

-Prescripción de ejercicios

-Conocimientos de las capacidades del pacientes para someterse a un ejercicio

-Evaluación de las anormalidades cardiacas y hipoxemia

FORMATO A DILIGENCIAR

COMPONENTES DEL PROGRAMA DE REHABILITACIÓN

Entrenamiento de ejercicios
Intervención psicosocial y comportamental
Educación
Evaluación de los resultados

ENTRENAMIENTO DE EJERCICIOS BÁSICOS

Ejercicios de miembros inferiores

Basado en tres principios fisiológicos básicos:

-Intensidad

-Especificidad

-Reversibilidad

El metabolismo anaeróbico y el inicio precoz de la acidosis láctica pueden observarse en el entrenamiento de ejercicios en la EPOC y que en la mejoría de los ejercicios máximos y submáximos puede obtenerse luego del entrenamiento de alta intensidad

en comparación con el de baja intensidad

El beneficio de entrenamiento se produce sólo en las actividades que involucran grupos musculares específicamente entrenados( especificidad)

Ejercicios miembros superiores

Los ejercicios de miembros superiores en la rehabilitación es muy importante, los músculos respiratorios están involucrados en varias actividades de la vida diaria las función de los músculos respiratorios puede estar involucrada en pacientes con epoc y contribuir a la aparición de disnea, limitación del ejercicio e hipercapnia

Entrenamiento de los músculos inspiratorios

El estímulo es suficiente para aumentar la fuerza de estos músculos, ahi aumento a asociado de la capacidad del ejercicio y reducción de la disnea

REGISTRO DE EXCURSIÓN TORÁCICA Y ABDOMINALES

(modificado de celli BR Rassulo J, Make Dyssynchronous breathing during arm but not leg exercise

inpatients with chronic airflow obstruction. The New England Journal Of Medicine 1986)

A)sincronía toracoabdominal de un paciente durante el reposo y en el ejercicio con los miembros superiores e inferiores

B) patrón sincrónico toracoabdominal observado en reposo y asincrónico con los movimientos de los miembros inferiores y superiores

PATRÓN DE ACTIVACIÓN DEL DIAFRAGMA  Y EL VOLUMEN CORRIENTE DURANTE LA RESPIRACIÓN BASAL EN 3 INDIVIDUOS

*paciente  saludable

*paciente con EPOC

*paciente  con patología restrictiva

        

(modificado de symberly c, Beck J, Spahija J, Weinberg J, Grassino A, Voluntary activation of the human diaphragm in health and disease. J Appl Physiol 1998)

porcentaje máximo durante la respiración  basal  de cada individuo

8%      paciente saludable

43%    paciente con EPOC

45%    paciente con patología restrictiva

-no se observa diferencia significativa en la presión transdiafragmática y en el volumen corriente, lo que demuestra activación aumentada sin alteración en la generación de presión

EJERCICIOS RESPIRATORIOS

La disnea es un síntoma importante respiratorio en las enfermedades respiratorias, en particular en el paciente con EPOC, los factores fisiopatológicos de la disnea son:

-sobrecarga mecánica de la pared torácica

-debilidad de los músculos inspiratorios

-desequilibrio entre la demanda y la capacidad ventilatoria

-trastornos de la relacion ventilacion/perfusion

-compresión dinámica de las vías aéreas

-efectos cardiovasculares

por lo tanto el alivio de la disnea es un objetivo importante en el tratamiento de la rehabilitación pulmonar

el ejercicio respiratorio controlado es recomendado principalmente para aliviar la disnea a través de la reducción de la hiperinsuflación dinámica y la mejoría del intercambio gaseoso, el aumento de la fuerza y la optimización del patrón toracoabdominal para ello se utiliza:

RESPIRACIÓN CON RESISTENCIA LABIAL

El posicionamiento adecuado (inclinación anterior del tronco para optimizar la ventaja mecánica del diafragma) y el entrenamiento específico de los músculos respiratorios)

la respiración con resistencia labial mejora el intercambio gaseoso y reduce la disnea, sobre todo en pacientes que presentan pérdida del retroceso elástico como ocurre en el enfisema pulmonar.

ESPIRACIÓN ACTIVA

-aumenta la presión abdominal, eleva el diafragma y aumenta su ventaja mecánica en la curva  tensión-longitud

-se produce reducción de la negatividad pleural y de la compresión dinámica, con compromiso del intercambio gaseoso.

ADYUVANTES NO FARMACOLÓGICOS DE LA REHABILITACIÓN

OXIGENOTERAPIA:

efectos: -prevenir la saturación de oxígeno

             -disminuir la taquicardia

              -reducir la hipertensión pulmonar y mejorar la

                función ventricular derecha

              -disminuir el volumen minuto

              -disminuir la disnea

              -prevenir o retrasar la fatiga diafragmática

              -disminuir el trabajo diafragmático

              -disminuir los niveles séricos de lactato durante los ejercicios

otros efectos : -reducción del drive respiratorio reduccion de la hiperinsuflación dinámica como   

                         resultado de la reducción de la FR y del volumen minuto

                        -reducción de los volúmenes pulmonares al final de la inspiración y la espiración

VENTILACIÓN NO INVASIVA:

             

*El mayor factor no limitante del paciente con EPOC es la hiperinsuflación pulmonar,que se intensifica durante la hipercapnia y el ejercicio, esta se convirtió en un adyuvante durante el ejercicio porque reduce la sobrecarga de los músculos inspiratorios y en consecuencia aumenta la capacidad del ejercicio

sus principales beneficios son: - disminuye la sobrecarga de los músculos inspiratorios

                                                 -previene la compresión dinámica de las vías aéreas

                                                 -reduce el trabajo de la respiración

                                                 -aumenta el volumen corriente

                                                 -disminuye la FR

                                                 -disminuye el volumen minuto

                                                 -reduce el lactato sérico durante el ejercicio

beneficios nocturnos: -disminuye los efectos adversos durante el sueño

                                   -disminuye la resistencia de las vías aéreas

                                   -previene y disminuye la hipercapnia y la hipoxemia

MONITOREO

*El monitoreo debe realizarse para asegurar la validez de los resultados y la intervención cuando fuera apropiada.

se debe evaluar los siguientes parámetros:

-apariencia del paciente durante la actividad física

-signos vitales (presión arterial frecuencia cardiaca y respiración)

-disnea ( escala de Borg)

-necesidad de oxígeno en reposo y en el ejercicio (saturación periférica de oxígeno)

- respuesta del paciente del ejercicios generales y respiratorios

EDUCACIÓN:

* Incentiva al paciente en el cuidado de su salud

principales componentes de la educación:

-nociones sobre la anatomía y la fisiologia del sistema respiratoria

-fisiopatología  de las principales enfermedades  respiratorias

- orientación sobre la utilizaciona decuada de la medicación indicación, contraindicación y   efectos colaterales

-importancia de la oxigenoterapia

-control de los posibles factores desencadenantes de la agudización de la enfermedad

- orientación de la estrategias respiratorias durante la regudizacion

-informacion sobre las tecnicas de higiene bronquial

-información de los beneficios del ejercicio cesacion de habito del tabaquismo, nutricion y consevacion de la energia

-orientacion sobre los tarstornos del sueño

-control de infeccion y detecion temprana de estas   

-control ambiental

-educacion sexual

-orientacion sobre recreacion

EVALUACIÓN DE LOS RESULTADOS

Es importante para determinar la respuesta individual del tratamiento y la efectividad del programa propuesto, esto se relacion con la tolerancia al ejercicio  y la calidad de vida

las principales medida son: - mejoria en la calidad de vida, como reduccion de la disnea

                                            -mejoria en el desempeño de las actividades de la vida diaria

                                             -aumento de la tolerancia al ejercicio

                                             -reduccion de las manifestaciones clinicas

                                             -mayor conocimiento de la enfermedad

                                             - reduccion de los servicios medicos y hospitalarios  

                                             -mayor independencia de la ventilacion mecanica

                                             -retorno al trabajo

                                             -nivel de independencia