domingo, 17 de mayo de 2015

TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO


   TRATAMIENTO FISIOTERAPEUTICO
TRATAMIENTO EN UCI:
Dependiendo el estado del paciente y su funcionalidad que tiene en el momento el fisioterapeuta realizará una serie de intervenciones, para lograr el óptimo estado de salud del paciente.
  • Drenaje postural:
Tiene como objetivo principal eliminar las secreciones bronquiales de las zonas perifericas y llevarlas a las zonas centrales por accion de la gravedad. Primero el fisioterapeuta debera identifciar los segmentos pulmonares afectados por medio de la auscutacion.Luego se posiciona al paciente en diferentes posiciones, en las que el segmento a drenar se coloca en una posicion elevada para que la gravedad favorezca el desplazamiento de las secreciones. La duracion dependera de la tolerancia del paciente siendo la maxima duracion de 5 minutos.

  • Intubacion:
En los pacientes que son incapaces de realizar el ciclo respiratorio por si solos sera necesario la intubacion para la instalacion de una via aerea artificial.
Otras indicaciones de la intubacion son:
  1. Para la administracion de la ventilacion mecanica.
  2. Cuando el paciente requiere altas concentraciones de oxigeno.
  3. Glasgow menor de 8.
  4. Edema de la laringe o laringoespasmo.
  5. Proteger la VA frente a la potencial obstruccion por cuerpos extraños.

VIDEO TUTORIAL INTUBACION https://www.youtube.com/watch?v=OVK_liXT0e8
  • Ventilación mecánica:
La ventilacion mecanica en los pacientes con enfermedades obstructivas como el EPOC busca mantener el adecuado intercambio de gases, reducir el trabajo respiratorio, conseguir la expansion pulmonar  y por ultimo busca estabilizar la pared toracica.
La modalidad mas efectiva para este tipo de pacientes es la espontanea, ya que consiste en reducir el soporte ventilatorio, permitiendo que el paciente respire sin asistencia mientras se conservan las capacidades de monitorización del ventilador y se ha demostrado que esta modalidad permite reducir la estancia en UCI y reduce  el tiempo de intubacion facilitando una rehabilitacion mas rapida y satisfactoria.
Esta modalidad tiene dos formas de administracion la BIPAP  no invasiva y la CIPAP. En la BIPAP no invasiva, se tendra en cuenta estos dos parametro  el  IPAP de 12 CmH2O y la EPAP de 2 CmH2O  y en el CIPAP se tendra en cuenta  la FiO2, el Peep y la PSV.

  • Aspiración de secreciones:

Esta se realiza para lograr mantener la permeabilidad de la vía aérea, favorecer la ventilación respiratoria y prevenir las infecciones y atelectacias producidas por la acomulacion de secreciones  cuando el paciente es incapaz de expectorar las secreciones.
El equipo básico que se necesitará para realizar el procedimiento es:
  1. Aspirador.
  2. Sonda de succión: El tamaño se  clasifica de acuerdo al paciente


Recién nacido o menor de 6 meses
Sonda # 6-8
6 meses
Sonda # 8-10
1-2 años
Sonda # 8-10
2-5 años
Sonda #10-12
5-8 años
Sonda #12-14
Mayor de 8 años
Sonda #12-14
  1. Elementos de bioseguridad del fisioterapeuta(guantes, gafas, tapabocas, bata)
  2. Ambu
  3. Trampa de Luckens (si se llega a tomar una muestra)
  4. Equipo de reanimación
Después de realizar el protocolo de bioseguridad, tener todos los elementos necesarios para realizar el procedimiento y haber monitorizado al paciente, el fisioterapeuta tomará la sonda con su mano dominante y la sacara de la envoltura en la que viene, introducirá la sonda con movimientos rotatorios y posteriormente la retirara.
La succión no debe durar más de 5 segundos ya que podría ocasionar lesiones en la vía aérea del paciente.
Por último el fisioterapeuta ausculta al paciente y valorará los ruidos respiratorios que presente.

VIDEO TUTORIAL TECINA ASPIRACION DE SECRECIONES https://www.youtube.com/watch?v=e7JnMX7XyF4
  • Capacidad aeróbica:
Los pacientes que han estado en un tiempo prolongado en UCI,pueden llegar a padecer el sindrome de desacondicionamiento fisico, para mantener un adecuado estado fisico y evitar que el desacondicionamiento fisico siga progresando, el fisioterapeuta debera intervenir la capacidad aerobica del paciente por medio de cambios de posicion.
Estos cambios consisten de pasar de una posicion a otra, ya sean de decubito supino a decubito lateral, de decubito lateral a decubito prono (si no esta contraindicado) y de decubito prono  a decubito supino o lateral. Antes de comenzar y al finalizar estos cambios posicionales el fisioterapeuta debe tomar los signos vitales, para un posterior analizis del comportamiento cardiovascular del paciente ante su esfuerzo, ademas, se le aplicara la escala de Borg para medir el esfuerzo subjetivo que el paciente refiera.

TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO:
Oxigenoterapia:
El uso de la oxigenoterapia en enfermedades pulmonares, va enfocado a tres objetivos principales:
  • Tratar o prevenir la hipoxemia.
  • Tratar la hipertensión pulmonar.
  • Reducir el trabajo respiratorio o miocardico.
En la oxigenoterapia existen varias formas de administración:
  • De bajo flujo, como la cánula nasal, máscara simple, máscara de reinhalación, máscara de no reinhalación.
                                                                                   
  • De alto flujo, se utiliza el sistema venturi y dependiendo la FiO2 deseada se administra con humidificador o nebulizador.
                                                                    
En las enfermedades obstructivas, los pacientes tienden a presentar episodios de exacerbaciones, provocando una fase de alteración en la relación V/Q con la consecuencia de tener una reducción de la PaO2, por lo cual se hace necesario el uso de oxígeno suplementario.
En enfermedades obstructivas como el EPOC, el uso de la oxigenoterapia tiene indicaciones en :
  • Paciente portador de EPOC que tenga en condiciones estables, al menos 1 mes después de alguna descompensación, PaO2 < 55 mmHg o SaO2 < 88% en reposo.
  • Debe ser permanente, por más de 16 horas diarias incluyendo la noche, lo que se ha demostrado eficaz para evitar o retrasar la aparición de cor pulmonar.
  • Se indica O2 solamente nocturno, si estando despierto la PaO2 es mayor de 55 mmHg o la SaO2 mayor de 88% pero durante el sueño baja de estos niveles, o la PaO2 cae > 10 mmHg o la SaO2 baja > 5 puntos por ciento con signos o síntomas de hipoxemia.
  • Idealmente se debe titular la dosis de oxígeno que cada paciente requiere, tanto durante el sueño como en el ejercicio, para mantener una saturación sobre 90%. (M. Gutiérrez)


Oxigenoterapia nocturna:Los pacientes con hipoxemia diurna están sujetos a  empeorar durante el sueño, si no existe ninguna alteración del centro respiratorio durante el sueño, la administracion de oxigeno nocturno podrá solucionar la hipoxemia. Para esto se recomienda el aumento de 1 litro de O2 a la administración normal estando en reposo y despierto.
Las indicaciones para la administración de la oxigenoterapia durante el sueño son:
  • Cuando el paciente presenta una PaO2 < 55 mmHg
  • Cuando el paciente presenta una SaO2 <88%         (H. Estrada)
La administración no se podrá realizar si los pacientes presentan hipoxemia crónica, foramen oval o ductus arterioso.
FARMACOLOGÍA EN ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS:


El principal tratamiento farmacologico en este tipo de enfermedad consta de dos tipos de farmacos, por un lado estan los broncodilataores (que se encargan de relajar el musculo liso bronquial ) y los antiflamatorios como  los glucocorticoides (que se encargan de reducir la inflamacion bronquial).
Broncodilatadores:  Los agonistas beta- adrenergicos,actuan sobre los receptores beta-adrenergicos- situados en la pared bronquial, produciendo una relajacion de la musculatura lisa  y por ende se producira la broncodilatacion, los principales beta-adrenergicos que encontramos son, el salbutamol (accion corta), terbutalina y fenoterol(accion intermedia) y el formoterol y salmeterol (accion pronlogada).
Otro tipo de broncodilatadores son los anticolinergicos, los cuales inhiben la accion de la acetilcolina, permitiendo la broncodilatacion, en estos el pricipal anticolinergico es el atroven (bromuro de ipratropio).
Glucocorticoides: Estos farmacos reducen la inflamacion bronquial, mejoran la obstruccion de las vias aereas, disminuyen la frecuencia de la crisis y reducen la hiperreactivida broqnuial. Se pueden administrar por via oral, parentenal o en forma de aerosoles. La via oral es la mas efectiva y ademas es la que menos efectos colaterales produce.
Entre los glucocorticoides mas utilizados se encuentran el dipropionato de beclometasona, la budesonida y la fluticasona.
  • Tecnicas de eliminacion de secreciones:
En los paciente hipersecretores como los epocosos, es necesario realizar estas tecnicas para lograr la expectoracion de todas las secreciones que el paciente a acomulado por la imposibilidad de expectorarlas por si mismo.
Escuela anglosajona
  1. Drenaje postural: Consiste en llevar las secreciones de la periferia hacia las vias aereas para su eliminacion, gracias al efecto de la gravedad, si no esta contraindicado, al paciente se le podra realizar el drenaje postural con una posicion adicional de trendelemburg. Primero el fisioterapeuta debera identifciar los segmentos pulmonares afectados por medio de la auscutacion.Luego se posiciona al paciente en diferentes posiciones, en las que el segmento a drenar se coloca en una posicion elevada para que la gravedad favorezca el desplazamiento de las secreciones. La duracion dependera de la tolerancia del paciente siendo la máxima duración de 5 minutos.
  1. Percusión: Su principal objetivo es lograr el desprendimiento de las secreciones adheridas en las vias aereas. La percusion, son ondas de choque mecanico sobre la pared del torax en la region en que se ausculta una alteracion . Para lograr que la percusion sea efectiva se debera realizar de 240-260 percusiones por minuto.
  1. Vibracion: Las vibraciones buscan el desplazamiento de las secreciones, se debe realizar durante la espiracion y de la periferia hacia las vias aereas.
  1. Compresiones toracicas: Son presiones manuales realizadas en el torax durante la espiracion y en las posiciones del drenaje postural, se realizan para favorecer la tos y el deplazamiento de las secreciones.
  1. Tos: Es un sintoma protector de las vias aereas, busca expulsar las secreciones, se presenta cuando hay compromiso del transporte mucociliar, cuando hay un aumento de la capa de moco. hay tres tipos de tos, las cuales dependeran de la capacidad del paciente para producirla.
  • Tos dirigida: La produce el paciente, despues de  que el fisioterapeuta le indica como realizarla.
  • Tos asistida: Se realiza en pacientes incapaces de expulsar forzadamente el aire para sacar las secreciones, para esto el fisioterapeuta realiza una compresion manual en el abdomen ya que esta le ayudara al paciente a realizar la tos.
  • Tos inducida: Se realiza mediante la estimulacion mecanica a pacientes que son incapaces de realizar la tos por si mismo, en pacietnes adultos se comprime la traquea para forzar el estimulo de la tos.
Escuela francesa:
  1. Tecnicas espiratorias lentas para la depuracion de vias aereas medias:

  • Espiracion lenta prolongada (ELPR): Es una tecnica pasiva, se realiza en la espiracion, realizando una presion manual en la region toracoabdominal, su objetivo es mejorar la desinsuflacion pulmonar y aumentar el volumen inspiratorio.
https://elaticodejulie.wordpress.com/2011/06/02/nuestra-visita-con-un-fisio-especializado-en-respiracion/



  • Espiracion lenta prolongada con glotis abierta en infralateral (ETGOL): El fisioterapeuta empezara con una auscultacion para verificar cuales segmentos pulmonares estan comprometidos. Estando el paciente en decubito lateral, el pulmon afectado sera el que este apoyado, al momento de la espiracion el fisioterapeuta que tiene una mano en la region abdominal y otra en la zona toracica, hara una presion sobre la zona toracica, esta presion se realiza para que todo el aire que esta siendo inspirado pase al pulmon afectado.
VIDEO TUTORIAL ETGOL https://www.youtube.com/watch?v=AvYmjteTRho
  • Capacidad aerobica:
Se le puede pedir al paciente un esfuerzo mayor, para esto se le realiza  el test de la marcha estacionaria. En este test, el paciente debe realizar una marcha estatica durante dos minutos, sin flexionar el tronco, el evaluador escojera una pierna para contabilizar las veces que el paciente eleva la pierna, esta elevacion debe ser realizada hasta la cadera logrando un angulo de 90° . Dependiendo de las veces que el paciente logre elevar la pierna de manera correcta, se podra describir su estado fisico.
TRATAMIENTO EN CONSULTA EXTERNA:
  • Oxigenoterapia:
La administracion de la oxigenoterapia domiciliaria ha demostrado que tiene los siguiente beneficios:
  1. Disminución de las resistencias vasculares pulmonares y de la hipertensión arterial pulmonar.
  2. La reducción del número de hematíes circulantes tras la administración crónica de oxígeno.
  3. Reducción del tiempo de hospitalización.
  4. Se especula la posibilidad de que el alivio de la hipoxemia mejore los mecanismos de defensa del organismo, reduciendo el número de infecciones o su magnitud.
  5. La reducción del número de hospitalizaciones.
  6. Mejor tolerancia al esfuerzo.
  7. Los seguimientos a largo plazo demuestran una mayor supervivencia.
Sistemas de administracion:
  • Balas de oxigeno:
  • Concentrador portatil:
  • Oxigeno liquido:
  • Farmacologia:
Para lograr un control en el momento de exacerbaciones como en los pacientes asmaticos, el paciente tendra medicamentos de aministracion inhalada, como los inhaladores en dosis medida o los inhaladores en polvo seco.
Los principales medicamentos seran el salbutamol y el atroven (para lograr la broncodilatacion) y el dipropionato de beclometasona, la budesonida (por si hay edema en vias aereas).
Video tutorial : http://disfuncionobstrcutiva.blogspot.com/
  • Tecnica de eliminacion de secreciones:
Escuela americana:
  1. Drenaje postural.
  2. Percusion.
  3. Vibracion.
  4. Compresiones toracicas.
  5. Tos
Escuela francesa:
  1. Tecnicas espiratorias lentas para la depuracion de vias aereas medias
  • Espiracion lenta prolongada (ELPR)
  • Espiracion lenta prolongada con glotis abierta en infralateral (ETGOL)
  • Drenaje autogeno: Consiste en en la reeducacion de la inspiracion y espiracion, se realiza de 3 formas:
  • Inspiracion por nariz, espiracion por boca.
  • Inspiracion por nariz, espiracion por nariz.
  • Inspiracion por nariz, espiracion por nariz pero con la boca tapada.
Video tutorial: https://www.youtube.com/watch?v=-KVgn7WeXYk
  • Valvula de flutter:
Es un dispositivo creado para facilitar la eliminacion de secreciones, este efecto se logra gracias a las vibraciones producidas al momento de la espiracion con el dispositivo.
  • Tecnica de Buteyco:
El objetivo principal de esta tecnica, es eliminar los efectos adversos de la hiperventilacion (disminucion de PCO2, aumento del ph, alcalemia/alcalosis). Esta tecnica esta indicada en pacientes con EPOC  y asma.
El paciente debe estar en una posicion comoda, iniciara tomando aire y lo botara, de nuevo tomara aire y botara solo un poco, se tapara la nariz y controlara su respiracion por unos segundos, posteriormente botara todo el aire inspirado.
  • Ejercicios respiratorios:
Las dos escuelas tanto anglosajona, como la francesa finalizan con ejercicios respiratorios, estos ejercicios van orientados a mejorar la funcion respiratoria.
Se dividen en dos fases:
  1. Fase 1: Se realizan ejercicios diafragmaticos, en donde se busca reeducar el patron diafragmaticopara recuperar su funcionalidad fisiologica. Se realiza en sedente o en bipedo (si el paciente lo soporta), se realizara una respiracion en la cual al momento de la inspiracion el abdomen ira hacia afuera y en la espiracion el abdomen ira hacia adentro, se debe realizar con los labios fruncidos ya que se formara una mayor resistencia.
  2. Fase 2: Se pasa a esta fase, si el paciente ya tiene el patron respiratorio correcto.


Ejercicios para la musculatura accesoria de la espiracion:
  • Ventilacion mecanica:
Los pacientes podran tener ventilacion en su vida diaria en el modo espontaneo, la administracion mas adecuada es el CPAP. En el CPAP se tendra en cuenta  la FiO2, el Peep y la PSV
  • Capacidad aerobica:
Se le realizara un esfuerzo mas avanzado, por medio del test del escalon de Harvard.
En este test el paciente tiene como tarea, realizar ascensos y descensos en un banco de altura variable según la edad, sexo y superficie corporal del mismo, el paciente realizará los ascensos hasta quedar completamente extendido sobre el banco y los hará, teniendo presente que el primer pie que sube es también el primero en descender. La frecuencia de ciclos (1 ciclo = 1 ascenso y 1 descenso) será constante (en 30 ascensos por minuto) y la duración total de la prueba variará también según las características del paciente. Al terminar la carga, ya sea por cansancio (no poder continuar realizando el trabajo a ese ritmo) ya sea porque cumplimentó el tiempo establecido; se determinará el pulso (por palpación o por auscultación).
Por medio de la siguiente formula se puede determinar como esta la condicion fisica del paciente,

  • EPOC: Propuesta de manejo simple del paciente estable. Rev. chil. enferm. respir. [online]. 2002, vol.18, n.3, pp. 182-188. ISSN 0717-7348.  http://dx.doi.org/10.4067/S0717-73482002000300008.
  • Estrada H,(2008), Epoc diagnostico y tratamiento integral con enfasis en la rehabilitacion pulmonar ,Editorial medica panamericana, 3 edicion. Bogota Colombia.
  • J. Fernandez (2009),Metaanálisis de la eficacia de la ventilación no invasiva en la exacerbación aguda de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica,vol 120 No 8, Medicina Clinica.
  • L. Sanchez, Indicación y empleo de la oxigenoterapia continua domiciliaria (OCD)

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1 comentario:

  1. Vanessa Martinez15 de noviembre de 2015, 16:50

    Esta blog es muy interesante y de gran ayuda para esta materia, ya que integraron de forma eficaz todas las temáticas propuestas por esta materia de una forma clara, permitiendo así una interpretación adecuada para el tratamiento de las diferentes patologías.

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